فرهنگ و تاريخ | سرگرمي | نيازمنديها | مذهبي | اقتصادي | خانواده و اجتماع | هنر | اخبار | ورزش | کامپيوتر | گردشگري | صنعت و دانشگاه | صفحه اصلي

صفحه اول بخش پزشکي
دانشگاه ها و اساتيد پزشکي
آموزش علوم رشته پزشکي
نرم افزارهاي رشته پزشکي
مراکز تحقيقاتي پزشکي
پروژه تحقيقاتي بخش پزشکي
رده بندي سايتهاي پزشکي
متخصصين رشته پزشکي
بانک مقالات رشته پزشکي
پايان نامه هاي دانشجويي
مجلات و نشريات پزشکي
گالري عکس بخش پزشکي
 
 

عنوان: بيماري آترواسکلروزيس

نويسنده: دکتر وحيد صادقي هشجين               ايميل: info@vsadeghi.com

منبع اطلاعاتي: vsadeghi.blogfa.com post-480            تاريخ نگارش: 19/11/1388

 

 

گالري تصاوير

 

- - - -

   
 
 

آترواسکلروزيس (atherosclerosis) نام يک بيماري در رگ‌ها است، و نوعي آرتريواسکلروزيس است که با رسوب ليپيد و مواد ديگر بر روي ديواره داخلي برخي رگ‌ها مشخص مي‌گردد. نتيجه اين فرايند تشکيل پلاک‌هاي فيبري-چربي (آتروما) بوده که با افزايش سن رفته رفته ازدياد مي‌يابد و موجب تنگي رگ‌ (استنوزيس) و يا ديگر عواقب مي‌گردد.
آترواسکلروزيس يکي از دلايل عمده مرگ و مير در بزرگسالان در جوامع پيشرفته‌است، بطوريکه براي ايالات متحده آمريکا بتنهايي سالانه حدود ۱۱۲ ميليارد دلار هزينه در بر دارد.

 


◄   پيشينه:
آترواسکلروز که علت اصلي بروز بيماري‌هاي ايسکمي دهنده رگ‌هاي قلب و مغز به شمار مي‌رود، از زمان‌هاي بسيار قديم شناخته شده بوده‌است. قديمي ترين ضايعه آترواسکلروز که مشخصات آن از نظر آسيب شناسي شرح داده شده در اجساد موميايي شده مصر باستان با قدمت بيش از سه هزار سال قبل از ميلاد پيدا شد. اين گرفتاري يک روند التهابي مزمن است که در طي آن فرايندهاي ايمني با عوامل خطرساز متابوليک واکنش نموده و موجب شروع، گسترش و فعال شدن اين ضايعه در رگ‌هاي بزرگ و متوسط مي‌گردند. لخته‌اي که به دنبال شکاف خوردن ضايعه آترواسکلروتيک و يا به دنبال کنده شدن سلول‌هاي اندوتليوم در محل ضايعه در رگ‌ گرفتار پديد مي‌ايد مي‌تواند موجب انفارکتوس بافتي (ميوکارد و مغز) شود.

 


ادوارد جنر (Edward Jenner) که براي نخستين بار واکسيناسيون را معرفي نمود، براي اولين بار نيز فرضيه وجود گرفتاري در رگ‌هاي کرونر را به عنوان علت بروز آنژين پايدار در سال ۱۷۸۶ مطرح کرد. جيمز هريک (James Herrick) در ۱۹۱۲ ثابت نمود که مسدود شدن شريان‌هاي به شدت آترواسکلروتيک کرونر توسط يک لخته عامل بروز انفارکتوس حاد ميوکارد مي‌باشد. حدود ۵۰ سال طول کشيد تا کونستانتينيدس (Constantinides)، چاپمن (Chapman) و فريدمن (Friedman) در سال ۱۹۶۰ با آتوپسي‌هاي دقيق مراحل پيشرفت و گسترش آترواسکلروز و تشکيل لخته را شرح دادند. اين متخصصين بحث شکاف خوردن پلاک آترواسکلروتيک را به عنوان عامل شروع روند تشکيل لخته را مطرح کردند. بعدها محققين دريافتند که کنده شدن لايه اندوتليوم از روي پلاک آترواسکلروتيک مي‌تواند اين روند را فعال کند. هم اکنون مشخص شده‌است که تشکيل لخته بر روي پلاک آترواسکلروتيک پاره شده و يا پلاکي که لايه اندوتليوم از روي آن کنده شده‌است عامل بروز انفارکتوس حاد ميوکارد، آنژين ناپايدار و بسياري از موارد مرگ ناگهاني بوده که به مجموعه اين موارد با نام سندروم‌هاي حاد کرونري ياد مي‌شود.

◄   آترواسکلروزيس چگونه صورت مي‌گيرد؟
آتروما (Atheroma) ضخيم شدن غير قرينه انتيما (Intima)، دروني ترين لايه رگ‌هاي متوسط و بزرگ است. مجراي درون رگ با ضخيم شدن لايه انتيما تنگ مي‌شود. انجمن قلب آمريکا بر اساس اطلاعات حاصل از آتوپسي در سنين مختلف پيشنهاد نموده که ضايعات آترواسکلروزيس سير خاصي را از دوران جواني تا سنين بالاتر طي مي‌کند و در بيماران مبتلا به نوع شديد و علامت دار اين ضايعه، مخلوطي از تمام اين تغييرات بافتي مشاهده مي‌شود. بر اساس اين بررسي، ضايعه از تشکيل نوارهاي درخشنده چربي (Fatty Streaks) در لايه انتيما در افراد جوان که حاوي سلول‌هاي حباب دار است شروع و در سير خود به پلاک فيبروآتروماتو (Fibroatheromatous)، پلاک فيبروزه (Fibrous) و پلاک‌هاي عارضه دار (Complicated plaque) تبديل مي‌شود.
با توجه به آن که هيپرکلسترولمي، ديابت، کشيدن سيگار، چاقي، پرفشاري خون و زندگي بي تحرک و نشسته از عوامل خطرساز در بروز اين ضايعات شناخته شده‌اند تا ۱۰ سال قبل تصور مي‌شد که با کنترل اين عوامل به ويژه هيپرکلسترولمي و پرفشاري خون، بتوان تا آخر قرن بيستم ابتلا به بيماري‌هاي کرونري را محدود ساخت. اما به نظر مي‌رسد وجود عوامل ديگري موجب شکست در اين امر شده‌است.
اين ضايعه از سلول‌ها، عناصر موجود در بافت همبند، چربي و مواد حاصل از تخريب سلولي تشکيل شده‌است. سلول‌هاي التهابي و ايمني که از خون وارد اين ضايعه مي‌شوند يکي از بخش‌هاي اصلي اين ضايعه را تشکيل مي‌دهند. باقي سلول‌هايي که در ساختار اين ضايعه ديده مي‌شوند عبارت‌اند از سلول‌هاي اندوتليوم و عضلات صاف. سلول‌هايي با ظاهر حباب دار و کف آلود (Foam cells) همراه با قطرات چربي آزاد خارج سلولي در مرکز ضايعه آترومي ديده مي‌شوند که توسط يک سرپوش متشکل از سلول‌هاي عضلاني و يک ماده زمينه‌اي پر از کلاژن محدود شده‌اند. سلول‌هاي لنفوسيتT، ماکروفاژها و ماست سل‌ها به اين ضايعه نفوذ نموده و به ويژه در کناره‌هاي ضايعه که برجستگي آن به شکل يک لبه به بخش سالم دروني رگ مي‌پيوندد ( و حالت شانه مانندي در اطراف ضايعه به وجود مي‌آورد) به تعداد زياد ديده مي‌شوند. از اين محل شانه مانند است که ضايعه آترومي گسترش مي‌يابد. علائم حاکي از فعاليت التهابي در بسياري از سلول‌هاي ايمني موجود در آتروم ديده شده و سيتوکين‌هاي بسياري توسط اين سلول‌ها توليد مي‌گردد.
به نظر مي‌رسد هيپرکلسترولمي موجب فعال شدن موضعي سلول‌هاي اندوتليوم در شريان‌هاي بزرگ و متوسط گشته و احتباس ليپويروتئين‌ها، به ويژه با جرم حجمي کم (LDL)، در لايه انتيما عامل اصلي در شروع روند تشکيل آتروم باشد. اکسيداسيون اين ليپوپروتئين‌ها توسط راديکال‌هاي آزاد که توسط ماکروفاژها توليد مي‌گردد و تغيير آنزيمي آن‌ها در انتيما موجب توليد ليپيدهايي مي‌شود که از نظر حياتي فعال مي‌باشند. سلول‌هاي اندوتليوم و عضلاني صاف موجود در محيط آتروم ممکن است داراي نقش مهمي نيز در اين روند باشند. اين ليپوپروتئين‌هاي اکسيد شده باعث آزاد شدن فسفوليپيدهايي مي‌شوند که سلول‌هاي اندوتليوم را به ويژه در محل‌هايي از رگ که تحت فشار هموديناميک است فعال مي‌سازند. LDL‌هاي اکسيده شده خود محرک واکنش‌هاي التهابي بوده موجب جذب مونوسيت‌هاي خون و بسيج و تکثير ماکروفاژهاي حاصل از مونوسيت‌هاي جذب شده مي‌گردد. اين واکنش‌هاي التهابي براي از بين بردن LDL‌هاي اکسيده شده پديد مي‌ايد. در اين سير، چربي‌هاي اکسيده شده ماکروفاژها را بيشتر فعال کرده و پديده اکسيداسيون خود را تشديد مي‌کنند. در حضور هيپرکلسترولمي، پاسخ‌هاي التهابي که براي خنثي کردن اثر LDL‌هاي اکسيده شده آغاز مي‌شوند نمي‌توانند عملکرد خود را کامل کنند و در عوض چرخه التهاب، اکسيده شدن ليپوپروتئين‌ها و و بروز التهاب بيشتر در انتيما باقي مي‌ماند. لنفوسيت‌هاي T که از مراحل اوليه در ضايعه آترواسکلروتيک حضور دارند واکنش‌هاي التهابي را به صورت يک چرخه معيوب تشديد مي‌کنند. سلول‌هاي ماکروفاژ و عضلات صاف با ولع ليپوپروتئين‌هاي اکسيده را مي‌بلعند و سيتوپلاسم آن‌ها از قطرات حاوي استرهاي کلستريل پر شده و به آن‌ها ظاهر حباب دار و کف آلود (Foam cells) مي‌دهد.
هم چنين جريان خون در محل‌هايي از رگ که مستعد ابتلا به آترواسکلروز است (محل دو شاخه شدن شريان) به گونه‌اي است که سلول‌هاي اندوتليوم را تحت فشار قرار مي‌دهد. اين امر موجب افزايش مولکول‌هايي (Adhesion molecules) در سطح سلول اندوتليوم مي‌شود که قدرت چسبيدن اين سلول‌ها را به محيط و سلول‌هاي ديگر افزايش مي‌دهند. هم چنين مولکول‌هاي التهابي در اين محيط پر فشار توسط سلول‌هاي اندوتليوم بيشتر توليد مي‌گردد. به اين شکل فشارهاي هموديناميک و افزايش ليپوپروتئين‌هاي خون موجب فعال شدن روند التهاب در ديواره شريان مي‌شوند.

◄   نقش پلاکت‌ها در آترواسکلروز
پلاکت‌ها از عناصر کليدي در تشکيل و گسترش پلاک‌هاي آترومي به شمار مي‌روند. اين سلول‌ها در روند انعقاد خون هنگام بروز آسيب به رگ‌ها موجب توقف خونريزي مي‌شوند. پلاکت‌ها اولين سلول‌هاي خوني هستند که در محل فعال شدن سلول‌هاي اندوتليوم حاضر مي‌شوند. گليکوپروتئين‌هاي Ib و IIb/IIIa موجود در سطح اين سلول‌هاي بدون هسته با مولکول‌هاي موجود در سطح سلول‌هاي اندوتليوم در هم گير کرده اين امر خود مي‌تواند در فعال شدن بيشتر سلول‌هاي اندوتليوم دخيل باشد. مهار کردن اين مولکول‌ها در پلاکت‌ها از نفوذ لکوسيت‌ها و هم چنين پديد آمدن آترواسکلروز در موش‌هايي که مبتلا به هيپرکلسترولمي هستند جلوگيري مي‌نمايد.
اهميت تشکيل لخته (thrombosis) در بروز سندروم‌هاي کرونري حاد (شامل آنژين ناپايدار، انفارکتوس ميوکارد بدون موج Q، انفارکتوس حاد با بالا رفتن قطعه ST و بسته شدن ناگهاني مجراي رگ کرونر پس از باز کردن درماني آن) ثابت شده‌است. اعتقاد بر اين است که فعال شدن پلاک آترومي و تشکيل يک لخته که مجرا را مسدود مي‌سازد موجب بسته شدن حاد رگ و بروز انفارکتوس مي‌شود. سرپوش موجود بر روي پلاک با افزايش فعاليت سلول‌هاي التهابي و توليد آنزيم‌هاي پروتئوليتيک تضعيف شده و هم چنين سلول‌هاي مرکزي در ضايعه فعال مي‌شوند. اين امر در نهايت موجب شکاف خوردن پلاک در اين محل مي‌گردد. هم چنين سلول‌هاي اندوتليوم ممکن است به علت فشار جريان خون عبوري از کنار پلاک آترومي از روي آن کنده شوند. هم شکاف خوردن پلاک آترومي و هم کنده شدن سلول‌هاي اندوتليوم از روي آن مي‌تواند لايه زير اندوتليوم را در محل ضايعه در برابر عناصر موجود در خون قرار دهد.
هنگامي که پلاکت‌ها به دنبال اين دو پديده در برابر لايه زير اندوتليوم قرار مي‌گيرند با واسطه گليکوپروتئين‌هاي گروه Ib/IX/V به محل ضايعه مي‌چسبند. فاکتور فون ويلبراند (von Willebrand) به ميزان زيادي موجب تشديد اين روند مي‌شود. پلاکت‌ها به دنبال چسبيدن به لايه زير اندوتليوم و آزاد شدن ترکيبات متعددي از جمله آدنوزين دي نوکلئوتيد فسفات (ADP)، سروتونين (Serotonin)، ترومبوكسان (Thromboxan)، ترومبوسپاندين (Thrombospondin) و فيبرينوژن (Firbrinogen) به محيط اطراف ضايعه فعال مي‌شوند. ترومبين (Thrombin) و کلاژن از فعال کننده‌هاي قوي پلاکت و ترومبوگزان، سروتونين (Serotonin)، وازوپرسين (Vasopressin)، ADP، فاکتور فعال کننده پلاکتي (Platelet-activating factor) و اپينفرين (Epinephrine) از فعال کننده‌هاي ضعيف اين سلول‌ها به شمار مي‌روند. بر روي سطح پلاکت‌ها گيرنده‌هايي وجود دارد که با چسبيدن ترکيبات فوق به آن‌ها پديده چسبيدن پلاکت‌ها به ديواره رگ و اتصال آن‌ها به يکديگر گسترش مي‌يابد. از آن جمله مي‌توان به گيرنده‌اي به نام گليکوپروتئين IIb/IIIa (GP IIB/IIa) اشاره کرد.
گيرنده GP IIb/IIIa به خانواده اينتگرين‌ها (Integrin) تعلق دارد که از گليکوپروتئين‌هاي موجود در روي غشاء سلول‌ها به شمار آمده و به توسط آن‌ها سلول‌ها به ترکيبات مختلف و يا به ساير سلول‌ها مي‌چسبند. هر پلاکت در گردش خون داراي ۵۰۰۰۰ تا ۸۰۰۰۰ گيرنده GP IIb/IIIa است که بيشتر آن‌ها در سطح سلول پراکنده شده و تعداد کمي به عنوان ذخيره در داخل پلاکت جاي گرفته‌اند. اهميت وجود و عملکرد صحيح اين گيرنده براي اولين بار در بيماران مبتلا به ضعف پلاکتي گلانزمن (Glanzmann’s thromboasthenia) مورد توجه قرار گرفت. با آن که فيبرينوژن مولکول اصلي پيوندي با اين گيرنده مي‌باشد اما فيبرونکتين (Fibronectin)، ويترونکتين (Vitronectin) و فاکتور وون ويلبراند (von Willebrand) از ترکيبات ديگري هستند که از اين گيرنده به عنوان محل اتصال به پلاکت استفاده مي‌کنند. اين گيرنده در حالت استراحت هيچ تمايلي به اتصال به فيبرينوژن ندارد. ترکيباتي که قادرند پلاکت‌ها را فعال نمايند از راه يک پيام از «درون به بيرون» (Inside-to-outside signal) تغييري در ساختار گيرنده GP IIb/IIIa پديد مي‌آورند که به دنبال آن امکان چسبيدن فيبرينوژن به اين گيرنده فراهم مي‌ايد و در واقع به واسطه آن‌ها اين گيرنده فعال مي‌شود. به اين شکل مولکول فيبرينوژن به صورت پلي ميان پلاکت‌ها عمل نموده و موجب تشکيل شبکه در هم بافته‌اي از پلاکت‌ها و يا به عبارت ديگر تجمع يافتن پلاکت‌ها مي‌گردد. برعکس، با اتصال فيبرينوژن و فاکتور فون ويلبراند به اين گيرنده يک پيام از «بيرون به داخل» (Outside-to-inside signal) پديد مي‌ايد که موجب تغيير در ميزان سيال بودن غشاي پلاکت، تغيير شکل توبول‌ها و اسکلت سلولي، جريان يافتن و به کار گيري کلسيم داخل سلولي و توليد گيرنده‌هاي جديد بر روي سطح پلاکت مي‌گردد. بايد اشاره کرد که ترومبين ميزان تظاهر گيرنده GP IIb/IIIa را در سطح پلاکت تا ۵۰% افزايش مي‌دهد. بر عکس کمي سطح فيبرينوژن در پلاسما، مي‌تواند اثر ضد لخته‌اي مهار کننده‌هاي اين گيرنده را تشديد نمايد چرا که نبود فيبرينوژن کافي از فعال شدن اين گيرنده به ميزان کافي جلوگيري مي‌کند. اين روند رابطه ميان گيرنده GP IIB/IIIa با ساير عملکردهاي مهم پلاکت‌ها از جمله تخليه محتويات گرانول‌هاي درون پلاکت (که خود حاوي ترکيبات فعال کننده پلاکتي هستند) را بر قرار مي‌سازد. بدون در نظر گرفتن محرک اوليه‌اي که موجب فعال شدن پلاکت‌ها مي‌گردد مسير انتهايي مشترک در تشکيل و گسترش لخته در محل ضايعه آترواسکلروتيک به واسطه همين گيرنده GP IIB/IIIa صورت مي‌پذيرد.

◄   نقش پلاکت‌ها در التهاب
در گذشته نقش پلاکت‌ها در سازماندهي روند التهاب شناخته نشده بود. در سال ۱۹۸۸ مشخص شد ليگاند CD ۴۰ (CD ۴۰ ligand) که از پلاکت‌ها آزاد مي‌شود به صورت مستقيم روند التهاب را در رگ‌ها آغاز مي‌نمايد. لذا پلاکت‌ها نه تنها در عمل انعقاد خون شرکت مي‌کنند بلکه با وجود ترکيباتي در ساختار خود داراي نقش عمده‌اي در بروز پديده التهاب مي‌باشند. پلاکت‌ها عامل توليد ۹۰ درصد از ليگاند CD ۴۰ در بدن به شمار مي‌روند. جدول ۱ تعدادي از ترکيبات القاء و تعديل کننده التهاب را که در پلاکت‌ها يافت مي‌شود، نشان مي‌دهد.

◄   ترکيبات القاء و تعديل کننده التهاب موجود در پلاکت ها
Nitric Oxide
Thrombospondin
Trasforming growth factor-ß
CD ۱۵۴ (CD۴۰ ligand)
Platelet factor ۴
Platelet-derived growth factor
Thromboxane A۲
Serotonin
Adenosine
P-selectin
Interleukin precursers


اگرچه عملکرد پلاکت‌ها در زمان شکاف خوردن پلاک آترومي و يا کنده شدن سلول اندوتليوم از روي پلاک ، يک روند فيزيولوژيک در کنترل خونريزي و ترميم به شمار مي‌ايد اما گسترش و تشديد اين روند مي‌تواند با گسترش لخته تشکيل شده و بسته شدن مجراي رگ به بروز انفارکتوس ميوکارد، سندرم‌هاي حاد کرونري و يا ايسکمي مغز منجر شود. هم چنين به نظر مي‌رسد پلاکت‌ها با واسطه عملکرد خود در روند ايجاد پاسخ‌هاي التهابي در بروز پديده آترواسکلروز نقش مهمي ايفا مي‌کنند.از اين رو با مهار کردن فعاليت‌هاي انعقادي و التهابي پلاکت‌ها مي‌توان از بروز آترواسکلروز و سندرم‌هاي حاد کرونري و ايسکمي‌هاي مغزي و يا ايسکمي در بافت‌هاي ديگر پيشگيري نمود.

 

 

 

 

 

گروه علمي فدک

کليه مطالب ارسالي با نام اشخاص و ذکر منبع در اين سايت درج مي شود

راهنما  |  آمار سايت  |  درباره ما  |  تماس با ما  |  نظر خواهي  | آرشيو  |  عضويت در سايت